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典型护理案例查

来源:博天堂官网 | 时间:2019-05-15

  典型护理案例查_临床医学_医药卫生_专业资料。高某,男, 四十岁 诊断急性胰腺炎。 病人因进食油腻食物后上腹部疼痛 4 小时伴频繁呕吐入急诊就医。 查体:T36.8C,P 90 次/分,R 22 次/分, BP110/80mmhg 无黄疸、腹泻等

  高某,男, 四十岁 诊断急性胰腺炎。 病人因进食油腻食物后上腹部疼痛 4 小时伴频繁呕吐入急诊就医。 查体:T36.8C,P 90 次/分,R 22 次/分, BP110/80mmhg 无黄疸、腹泻等。上腹部压痛,以左上腹明显,肝区无叩击痛, 肝浊音界无所小,腹部移动性浊音阳性。肠鸣音弱,余无异常。 ? 实验室检 查: ①血淀粉酶、 尿淀粉酶升高 ②白细胞数量轻度增高 ③血钙降 低,血糖升高 ④肾功能、心电图、胸片无异常,腹部平片未发现腹腔游离气 体,无气液平面 ⑤腹部 B 超提示胆囊壁光滑,囊内无异常回声,胆总管不扩 张,胰腺肿大,轮廓不规则,胰腺周围有不规则液性暗区 ⑥腹部 CT 检查胰 腺体积明显增大,密度下降,胰周和左肩旁间隙大量积液,肝周围有弧形低密度 腹水 (1)疼痛:与胰腺及周围组织炎症有关。 (2)有体液不足的危险:与呕吐、禁食及感染性休克有关。 (3)营养失调:低于机体需要量,与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。 (4)体温升高:与感染及坏死组织吸收有关。 (5)知识缺乏:缺乏有关疾病方面的知识。 主观:上腹部疼痛,频繁呕吐,无黄疸、腹泻,腹背部皮肤无出血点及瘀斑 客观:T36.8C,P 90 次/分,R 22 次/分,BP110/80mmhg 血淀粉酶、尿淀粉酶升高 白细胞数量轻度增高 胰腺肿大 排序:胰腺及周围组织炎症 有体液不足的危险 有感染及坏死组织 营养失调 措施:绝对卧床休息 禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇,一般不能饮水,忌油腻食物 和饮酒。 严密观察病情,及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭。 及时做好患者的心理护理 患者,女性,60 岁。20 年来反复出现咳嗽,咯白色泡沫样痰,时而咯黄痰,并 出现气短,尤以过劳、受凉后症状明显。近 1 周来出现少尿伴双下肢水肿,口服 双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。体格检查:T:37.9℃,P:120 次 /min,R:24 次/min,BP:15.0/10.0kPa(112/75mmHg) 神志清楚,端坐位, 呼吸略促,口唇紫绀,颈静脉怒张,桶状胸,肺肝界位于右锁骨中线第六肋间, 叩诊过清音,双肺下野可闻及干湿性罗音。 剑突下可见心脏搏动, 心浊音界不易叩出, 心音遥远, 肺动脉瓣区第二心音亢进, 三尖瓣区可闻及收缩期杂音, 心律规整。 腹软, 肝脏于右锁骨中线cm,双下肢水肿。 护理诊断;气体交换障碍,与反复咳嗽,过劳,受凉有关 水肿少尿,与饮食劳倦病程反复有关 家庭执行治疗方案无效,与对病情掌握有关 心音遥远,与心输出量减少有关 主观:气短,神志清楚,端坐位,呼吸略促,少尿 客观: T: 37.9℃, P: 120 次/min, R: 24 次/min, BP: 15.0/10.0kPa (112/75mmHg) , 桶状胸,心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进,心率:120 次/min,双下 肢水肿。 诊断排序:气体交换障碍 少尿及双下肢浮肿 有跌倒危险 有电解质失衡的危险 护理措施:保持病室空气通畅,温度控制在 20~22C 给予舒适的体位,如抬高床头 遵医嘱给予持续低流量吸氧,保持呼氧畅通 指导病人有效的呼吸技巧如缩嘴呼吸

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